想患者之所想、急患者之所急

　　临床资料

　　1.一般资料：患者中女性266例(未婚未孕者26例，经产有哺乳史妇女240例，5～lO岁女性2例)，患者年龄5～78岁，平均年龄34.5岁，病史7 d～8年，平均2.3年。男性6例。12例成年女性和3例男性乳腺炎由外伤引起。3例男性患者和96例女性患者合并不同程度的乳头凹陷。272例患者中以 乳腺肿块为主要表现的有80例，其中男性3例，病变主要部位在乳晕者60例，乳头畸形者15例，9例同时伴发糖尿病、类风湿疾病。60例以乳腺导管瘘为主要表现，其中男性3例，瘘口在乳晕周围，并有反复的脓肿形成和瘘管开口处脓液。9例有手术切开引流史，脓肿自发破溃者16例，经久不愈者2例，多处瘘管者 lO例。60例以乳腺脓肿为主要表现。查体见肿块质软有波动感，B超提示有液性暗区，穿刺有脓液，细菌培养阴性。32例病程中无明显临床症状，当有轻微炎 症表现时，乳头乳晕区疼痛，挤压乳头有“奶酪”样物质流出，考虑存在导管扩张，多因反复发作而就诊。另有40例病程长，临床症状重，上述各型表现均有，同时有皮下炎性蜂窝状结节形成。

　　2.辅助检查：全部患者经B超检查，112例检查见乳腺肿块，69例检查见液性暗区，60例检查见乳腺导管扩张。术前经穿刺活检病理检查确诊47例，术中快速冰冻病理检查确诊225例，其中乳腺炎合并乳腺癌者2例。

　　3.手术治疗：所有病例均手术治疗，依照其临床表现选择不同的手术方式：(1)以乳腺肿块为主要表现的80例患，50例沿乳晕做弧形切口切除肿块及部分腺体，肿块范围较大者，延长乳晕弧形切口，并尽可能的切除炎性病变区段及部分坏死皮肤，病变累及乳头后方者同时行乳头切开并成型术。另外30例行放射状扩 大切口切除炎性病变区段及部分坏死皮肤，伴有乳头内陷者同时予以纠正。所有病例均达到I期愈合。51例病变切除范围大者行腺体瓣转移，避免了乳腺单纯切 除。(2)以乳腺导管瘘为主要表现患者：瘘管位于乳晕周围者45例，多个复杂瘘者15例，所有患者均用探针引导瘘管，切除瘘管及周围组织，并切开乳头。所 有病例均I期愈合。(3)以乳腺脓肿为主要表现患者：58例患者先切开引流后手术，2例患者直接手术，达到I期愈合48例。有12例患者伤口有少许渗出 液，经引流、换药后愈合。(4)导管扩张型：本组32例均属反复发作者，单纯将病变部位切除，合并有乳头内陷或乳头发育不良者12例，其中2例反复复发， 遂行乳头外翻成形术并劈开乳头，所有病例均I期愈合。(5)多种临床表现并存患者：依照患者临床表现个体化治疗，15例因病变切除范围较大同时行腺体皮瓣转移。3例再手术，其中2例因乳头凹陷未予纠正，另1例则为扩大切除。

　　4.随访：所有患者术后均获得随访，随访时间2～5年，3例复发，其中1例术前B超示远端呈“蟹足样”改变，考虑术中微小病灶肉眼不易发现致二次手术，2例乳晕周围再次出现瘘道，均再次手术劈开乳头后。7例患者出现了对侧乳腺浆细胞性乳腺炎，均予对症治疗。

　　讨 论

　　浆细胞性乳腺炎治疗以外科手术为主，但是因为存在脓肿或病灶清除不等因素，往往导致术后复发率高。切除范围过大又可能导致乳房变形或因单纯乳房切除直接造成乳房缺失，严重影响患者生活质。本组患者术前根据不同分型针对性采取不同的个体化手术方法取得了较好的治疗效果。

　　(1)以肿块为主要表现者：手术一般自乳头根部切除病变输乳管，沿乳管走行方向切除病变乳管所在的整个腺叶。切除不易复发，近乳头处的切口易破溃，形成难以愈合的慢性瘘管，往往需要再次手术切除残留的病变及瘘道组织。合并有乳头内陷者需一并处理，并一期缝合。对于乳晕外同时有多个炎症结节而未形成脓 肿，炎症累及真皮组织者，可不切除病变皮肤，保持外观，但必须将皮下炎症结节刮除干净，直至显露正常真皮，并用稀释络合碘拭擦多次。肿块型病变切除范围大，严重影响外观，用稀释络合碘溶液冲洗创El后，将未病变的腺体部分游离成腺体瓣，即腺体远端与皮下及胸肌筋膜分离，保留近乳头部腺体且保留腺体瓣部分血运，远端转移至空腔部分填充并固定。术后乳腺外形美观协调。[1、2]。

　　(2)以乳腺瘘为主要表现者：此种类型较为复杂，多见于有乳头凹陷的病例。挤压乳头根部，乳头有大量奶酪样物质及溢液流出者，仅做乳头外翻整形切除瘘管。挤压乳头无乳头溢液流出者，则需劈开 乳头。瘘口周围皮肤红肿或有脓液流出时，不宜急于手术，应先行切开引流换药，待脓液减少后再行手术治疗。手术以瘘管IZl为中心，切除瘘管及周围受累炎症 组织边缘皮肤。

　　(3)以脓肿为主要表现者：如果脓液形成极少，可按肿块型的治疗原则处理。如有多处脓肿，有波动感，均应先行切开引流，待炎症控制，创El有新鲜组织形成即再行二次手术，切除病变的乳管及周围的炎性肉芽肿组织。

　　(4)导管扩张者：手术一般自乳头根部切除病变乳管及所在的整个腺叶，必须完整充分地切除病灶，特别是清除乳晕下大乳管内的病灶，否则极易复发口。术前术后轻轻挤压乳头，并用生理盐水清洗乳头，保持乳头区清洁干燥;防止乳管孔被堵塞引起复发。

　　(5)混合型：一般病程较长，较少见。有乳腺脓肿者先行切开引流，术后及时换药，引流脓液。但换药时间不宜过长，大部分病例在短期内再次形成新发脓肿，及时手术切除是佳的治疗途径。如合并有瘘管，切除肿块及脓肿的同时需改建乳头处理瘘管，并将病灶边缘皮肤切除。对于病程长，病变范围广，手术切除范围大 者，需要做带皮腺体瓣旋转术，术后复发率低，乳腺外形好。

　　本组3例出现局部复发，考虑主要原因为炎症在组织内也有类似“蟹足样”改变，微小病灶不易发现而遗留，致使炎症再次复发。再者乳头因发育问题凹陷或闭塞，手术必须同时纠正内陷或劈开乳头处理。诊断上不典型的病例易诊断为炎症或肿瘤，术中冰冻病理检查必不可少，即使术前穿刺有明确的病灶或炎症细胞或脓性细胞，也不能除外两种甚至三种病并存的可能性。本组所 有病例术后均做石蜡病理检查，诊断均符合临床诊断。但发现一例脓肿型经穿刺切开引流后换药脓肿消失、炎症范围局限，准备行二次切除术时术中冰冻报告为组织部分有浸润性导管癌。另一例则为在院外反复穿刺病灶证实为炎性组织，术中病灶冰冻报告为浸润性癌。